Introduccion: La compleja combinacion de procesos, tecnologias e interacciones humanas, que constituyen el moderno sistema de atencion medica, puede aportar beneficios importantes a los pacientes, asi como perjuicios. Objetivo: Determinar la cuantia de eventos adversos ocurridos en una unidad de cuidados intensivos. Metodo: Se trata de un estudio analitico, prospectivo y longitudinal. Se tuvo en cuenta los 551 pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Diaz Soto”, en el periodo enero de 2013 a enero de 2014. La muestra estuvo integrada por 107 pacientes, escogidos aleatoriamente, que se ajustaban con los criterios de inclusion. Se emplearon como variables: sexo, edad, procedencia, tipo de evento adverso, estadia, prevencion del evento adverso, enfermedad de base, horario, momento de la aparicion del evento adverso, relacion con el equipamiento, factores contribuyentes y dano e intensidad de los eventos adversos, las que fueron analizadas estadisticamente de acuerdo con el porcentaje. Resultados: Del total de pacientes ingresados, 19,41 % sufrieron uno o mas eventos adversos. Entre los eventos mas frecuentes estuvieron la neumonia y la traqueobronquitis asociadas a la ventilacion mecanica, asi como la obstruccion de la via aerea artificial, para 24 %, 21 % y 20 %, respectivamente. Conclusiones: A los errores prevenibles les correspondio la mayoria de los eventos adversos identificados y su frecuencia fue mayor en los pacientes con estadia prolongada. Los factores contribuyentes estuvieron vinculados con las condiciones de gravedad, complejidad o agitacion de paciente, asi como a la falta de conocimiento, habilidades o competencia del personal y por deficit de recursos con insuficiente estabilidad en los insumos. Los eventos adversos provocaron danos ligeros a los pacientes. Solo provocaron danos considerados como graves un bajo porcentaje. El sistema de notificacion y registro de evento adverso en la atencion hospitalaria, utilizado, puede ser un instrumento util para la gestion de la informacion y puede contribuir al conocimiento e intervencion oportuna.
Tópico:
Patient Safety and Medication Errors
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FuenteRevista cubana de medicina intensiva y emergencias