La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un efecto adverso importante, una complicacion inmune relativamente comun, a menudo severa, asociada a una paradoja central: es inducida por la heparina usada como anticoagulante, y causa trombocitopenia cuyo mayor efecto clinico es producir aumento en riesgo de trombosis venosa y arterial. La TIH es un problema inmune que causa trombocitopenia diferente a la purpura trombocitopenica secundaria a drogas, en el cual se presenta tipicamente una severa trombocitopenia y hemorragia mucocutanea, en cambio en la TIH se encuentra baja de plaquetas y a menudo trombosis fatal o no fatal, secundaria a activacion de anticuerpos al complejo factor 4 plaquetario-heparina (F4P-heparina). El tiempo de aparicion de la trombocitopenia despues de iniciada la heparina es variable y un promedio de 5 a 10 dias es tipico en pacientes que no hayan tenido exposicion previa o que tengan una historia remota de uso a la heparina (mas de 100 dias); en pacientes con exposicion reciente a heparina con niveles detectables de complejo F4P-heparina la caida en los recuentos puede caer en horas con cuadro de TIH con trombosis a menudo fatales. La heparina debe ser suspendida inmediatamente ante la sospecha de TIH e iniciarse una alternativa anticoagulante, porque se ha demostrado que en los pacientes con TIH, aun sin trombosis, tienen entre 19 y 52% de riesgo para un nuevo evento trombotico si no se utiliza otro anticoagulante. Antigenos que inducen trombocitopenia por heparina Los antigenos en TIH se producen cuando la heparina interactua con el F4P, una quemoquina que posee diversas actividades biologicas y conduce a la formacion de grandes complejos multimoleculares con activacion de anticuerpos, cuya presencia llega a cerca de 70% de los pacientes con cirugia cardiaca y uso de heparina, con TIH en 5% de los pacientes que continuan con heparina en el periodo posoperatorio. Las pruebas corrientes para TIH son muy sensibles; sin embargo, uno de los problemas es su pobre especificidad diagnostica, debido a la frecuente formacion de anticuerpos F4P-heparina sin patogenicidad. El acF4P-heparina es IgG y puede ser IgM tambien, produce aumento de los receptores IIa de la plaqueta, promueve agregacion y liberacion de los granulos con generacion de tromboxanos y estimulacion de respuesta procoagulante plaquetaria. Los pacientes con TIH desarrollan complicaciones tromboticas 30 veces mas que la poblacion general y el por que no esta claro; se ha demostrado que los anticuerpos son reactivos contra la superficie endotelial donde los glicosaminoglicanos se unen al F4P predisponiendo a lesion endotelial y trombosis. En algunos pacientes con TIH caen los niveles de proteina C, antitrombina III (AT III) y el cofactor de heparina sugiriendo una activacion global del sistema de coagulacion. No se ha encontrado asociacion entre TIH y malignidad o deficiencia incidental de AT III, proteina C o proteina S. La cirugia previa a TIH parece estar asociada con tromboembolismo venoso (TEV) y en pacientes con eventos cardiacos tienen significativo riesgo de desarrollar trombosis arterial.